在三级公立医院绩效考核和DRG/DIP医保支付制度的双重要求下，医院要提供更加合理、规范、有效的临床医疗服务，做到成本降低而质量不降低。
那么问题来了，医院如何利用“国考”契机，并结合自身的战略规划进行管理变革？如何对标“国考”要求与DRG医保支付政策改革，调整绩效考核导向，修订院内考核体系，充分发挥“指挥棒”的作用？在DRG付费方式改革的大背景下，如何解决病种质控和临床路径管理这块“硬骨头”？
这些标杆医院的实战经验或许能帮你找到解题思路！
早在2009年，原卫生部正式启动临床路径试点，北京大学第三医院成为首批试点医院之一，随后于2011年，北医三院主动参与北京DRG试点。2012年5月，临床路径试点顺利结束，转为常规诊疗路径，相关信息系统也应工作需求进行了升级改造。
在试点过程中，医院充分激发临床医护人员的工作积极性，他们不仅是路径的执行者，更是路径的设计者和规划者。在充分考虑临床实际工作情况的基础上，医院创新性地以工作日设置路径逻辑节点，在国家下发路径基础上自创路径，并率先实施病种组临床路径。
截至2022年上半年，医院共有43个临床科室开展了临床路径工作，实施临床路径615个，其中原卫生部下发病种186个，自创路径429个。开展临床路径试点以来，共有737990例病例纳入临床路径管理，整体入径率94.00%。
四川大学华西医院在医务部下专门设立单病种管理办公室，同时在每个临床科室均设立单病种管理员，从而建起牵一发而动全身的全院单病种管理网。
尽管公立医院绩效考核体系仅纳入了十几个病种进行考核，但华西医院将单病种质量管理拓展至全院数百个病种，出台了“八大精细化管理指标”，指明单病种质量控制的要点，包括病种目标工作量（门诊量、住院量和手术量等）、新技术应用情况、平均住院日、CMI值、临床路径应用情况、药占比和耗材占比、病种死亡率、患者满意度等。
为实时监测临床各单病种终末指标数据，建立全院单病种专项BI报表（见表1），对单病种终末质量指标进行监测、分析，并定期将数据反馈至临床科室，为临床科室开展单病种质控工作提供数据支撑。
临床路径管理的重点在于变异管理，河南省人民医院的目标是将变异率控制在30%以下。
发生变异时，需对变异情况详细记录，三级医师组及时讨论对策，并对路径进行切合实际的调整。对变异记录和分析的过程是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程，反复修订、不断完善才能持续改进，从而使临床路径的变异率逐步下降。
尤为重要的是变异原因分析。变异原因种类很多，如系统原因、医务人员原因、患者原因或其他原因等导致的出现不符合路径预期要求的情况。只有真正将变异原因找出才能有效改善临床路径变异率居高不下的情况。
为了规范医疗行为和流程，保障医疗质量和安全，医院对医疗技术采取“路径化”管理，采用三级医师组负责制和护理诊疗责任组运作模式，根据评判标准，对入径患者采取“入院—诊断—辅助检查—治疗—手术—护理—出院”相对规范和固定的治疗流程，并完善医嘱、病历等各类电子表单，在确保诊疗效果的同时，规范诊疗行为，提高医疗资源利用效能。同时，规范化的诊疗模式也为DRG/DIP的实施提供了安全保障。
“明定位、调结构、控成本、强管理”是浙江大学医学院附属第二医院实践DRG的独有模式。这12个字背后的具体内容有三：对政策，及时学习领会；对推进，成立DRG机构，建立“MDT”机制；对落实，实行“三步走”多策并举，走入科室培训，强化数据管理。
在医保推动下，浙大二院对科室、医疗组、病组、病例进行多维度分析，医疗保障办公室通过健全院内医保结算申诉反馈机制，采取工作前置方法、以临床路径为导向加强超支科室分析管理等措施，重视发挥临床医生作用，将临床医务人员的专业能力与医保办的专业知识相结合，起到了事半功倍的效果。
浙大二院实施手术分级绩效考核，打破传统绩效考核方法只考核数量、不考核难易程度、不考虑不同病种投入的人力、财力、物力不同的局限性，将DRG测算应用到成本核算、医疗质量管理等方面，建立疑难病例绩效考核体系，利用DRG工具，监控各医疗组长及主管医师的非计划再入院和非计划重返手术室等质量指标，关注指标值异常组的不良事件发生情况，以患者安全为中心，协助当事医疗组长找出影响医疗质量的真因，改善流程和加强环节质控，持续改进医疗质量。
自2018年起，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）大力推进日间手术，成为中国日间手术联盟正式会员。2019年，医院继续扩大日间病房的数量、收治病种及开放时间，提升日间手术占择期手术比例。
针对医院床位使用率较高、超负荷运转、住院难等内部因素，以及DRG付费实施带来的病种风险难度增高等外部情况，医院加强了对日间手术的引导，加强住院难度较高的手术考核，提高日间手术绩效激励，引导医生向患者推荐日间手术，不断降低平均住院费用。
具体绩效奖励政策是：日间手术分级为一级，绩效分配按照原手术劳务费不变；分级为二级，绩效比原手术劳务费增加10%；分级为三级或四级，绩效比原手术劳务费增加20%。医院对手术的绩效分配不与手术费用挂钩，完全按照手术级别予以激励，引导落实三级医院功能定位，向高难度、复杂技术倾斜。
新疆医科大学第一附属医院将平均住院日的评价细化为按DRG病种评价，避免出现增量不增效的局面；在科室经济效益和收入结构评价中引入每权重次均有效收入增长率、每权重次均材料费增长率等考核指标，避免科室运营出现增量不增收的情况；将ICU收治患者按DRG病种进行分组，避免低权重患者过多占用重症科室资源。
医院还运用DRG作为评价工具，判断医疗费用结构增长的合理性。比如：均费和CMI适度同增同减，即认为合理；但均费增长，CMI降低，则需进一步明确诊疗方案有没有变化，与历史方案相比费用增长在哪里，避免医疗资源浪费；均费降低，而CMI持平或增长，也要分析是集采政策落地导致费用降低，还是医疗不充分，或是诊疗方案变更导致。
*本文综编自《航标：三级公立医院绩效考核优秀案例》一书。
这本书通过16家医院的领导者共话“国考”和各家医院提供的各具特色的案例，将医院对“国考”的解读与思考，以及追求高质量发展的实践经验呈现给广大读者，帮助医疗领域的同仁们更精准地理解“国考”，明确目标，不断提升医院的服务能力和管理水平，一同在高质量发展的道路上携手共进。
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“永续”更多地体现在战略规划和日常管理
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