政策研究 | 明确医疗机构退出机制 莫让“劣币趋良币”
中国医院协会医疗法制专业委员会承担的国家卫健委医政医管局委托的《我国医疗机构设置审批政策研究》课题，在对国内和韩国日本医疗机构设置审批情况进行研究后，提出了对我国医疗机构审批政策改革的建议。本期刊登建议的第一篇。
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一、调整诊疗科目 从事前审批转向事中事后监督
目前医疗机构诊疗科目存在的问题主要有：
医疗机构诊疗科目具体含义解释不细致。《医疗机构诊疗科目名录》50多个诊疗科目的定义，除01.预防保健科、02.全科医疗科、08.小儿外科、23.职业病科、25.特种医学与军事医学、27.疼痛科、28.重症医学科、32.09.介入放射学专业作了解释，其代码的定义、范围、适用于什么地方都没有进行规定或解释。
诊疗科目不全。有专家提出，没有临床营养学诊疗科目，临床营养学科缺乏相关法规和政策的依托和支持，在医疗机构校验、科室设置准入、学科建设发展、收费项目设置、业务和行政管理归属等方面都存在很多问题和困扰。
中华医学会医疗事故技术鉴定专家库分为62个学科专业。应考虑专业学科分类和诊疗科目分类相互之间的关系，在数目和种类上是否需要做出调整，有无必要对诊疗科目做出修改。
从放管服改革的角度出发，科目设置可以考虑采取备案制或承诺制，有限放开审批，从事前审批转向事中、事后的监督，从医疗服务质量角度进行监督，达到要求的可以继续开展，对未达到要求的要做出相应处理，以保证医疗安全和医疗质量。
跨诊疗科目工作较为普遍。特别是新技术的使用将诊疗科目的界限和范围也改变了，有的开展腔镜技术的注册是内科医师，开展泌尿外科腔镜手术的医师可能注册是普通外科。
建议：考虑专业学科分类和诊疗科目分类相互之间的关系，在诊疗科目数目和种类上做出调整。可以考虑采取备案制，有限放开审批，从事前审批转向事中事后的监督，从医疗服务质量角度进行监督，达到要求的可以继续开展，对未达到要求的要做出相应处理，以保证医疗安全和医疗质量。
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多点执业带来校验难。目前在医疗机构校验中存在的难点问题，主要是：在许多医疗机构之中，多点执业医师在全院总执业医师中的占比在增加，多点执业医师承担的门诊、住院、手术等医疗活动的占比在增加，由多点执业医师负责开展的高难度医疗技术活动的占比也在增加。然而，依据现行规定，只有第一执业地点在医疗机构的全职医务人员才能纳入校验的统计数据，这导致多点执业医师所承担的临床工作任务不被计算，从而使得该机构面临全职医师数量与医院总规模和各学科人员要求不匹配，全职医师承担的工作任务与医院实际工作量不匹配，难以通过校验的难点问题。
建议：改革医疗机构校验方法，在保证医疗质量安全的前提下，多机构执业医师可以按实际执业情况纳入执业医疗机构校验的医师基数。
1.未设置床位的医疗机构，多机构备案医师不作为校验时医师基数；2.设置床位的医疗机构，至少应有达到基本标准要求数量80%的医师主要执业机构在本机构。多机构备案医师在申请医疗机构校验时可以将该医师作为多机构备案医师基数，可以按0.5个医师基数纳入校验的医师基数。3.医疗机构对其申报的材料真实性负责，发现弄虚作假情况，依据《医疗机构校验管理办法（试行）》相关规定，给予1-6个月的暂缓校验期。
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目前医疗机构诊疗科目存在的问题主要有：
进入难，退出更难。医疗机构的准入要严格遵守行政审批程序，但是一旦准入，却较难逐出医疗市场。对存在法律规定应当吊销医疗机构执业许可证情形的，可通过予以吊销医疗机构执业许可证的行政处罚，退出医疗市场。但在监管实践中，更多的是不规范经营现象和不符合设置标准的医疗机构普遍存在。目前国家层面法律法规中没有对医疗机构不适应竞争、经营不善的处理作出规定，未建立统一的医疗机构退出机制。可以考虑在国家层面法律法规中规定不良医疗机构的退出机制，让不适应竞争、经营不善的医疗机构退出，保障医疗安全和医疗服务质量。
建议：国家应健全医疗机构校验管理，建立统一的医疗机构退出机制。
1.引入第三方专业技术服务指导。该机构由各个领域的专家组成，由其出具执业状况的评估审核报告，作为校验是否通过的重要依据，以提高校验结论的科学性。
2.合理转换监管模式。当前我国医政管理通常采用遵从式监管模式，在医疗机构退出管理方面很少有因基本条件不合格而退出的。监管模式的不合理导致社会医疗机构的医疗质量很难得到提高，监管活动也收效甚微，出现监管失灵。
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《中医药法》第十四条规定：“举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县级人民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。” 2019年国家卫健委、国家发改委等五部门联合出台《关于开展促进诊所发展试点的意见》，提出在北京、上海、杭州、武汉、广州、西安等10城开展促进诊所发展试点。诊所设置由审批改为备案制管理；鼓励符合条件的医师，全职或兼职开办专科或全科诊所。
备案制存在的问题：
中医诊所只有备案证、没有许可证，导致与现行规定的医师管理、监督、校验等法律法规不适应。在《中医药法》之下，主要依靠《中医诊所备案管理暂行办法》进行监管，法律法规对于中医诊所的执业监管并不全面。地方监督部门执法无据，需要重新配套监管制度。
建议：做好与备案制相关的法律规范的衔接工作。以中医药法第14条以及相关规范型文件为基础，建立起与备案制配套的政策体系。建议按照目前的法律法规，对中医诊所实施备案管理，发放备案证，但是仍可以再发放执业证，就能够按照现有法律法规对质量安全和校验检查等进行监督，配套当前的监管措施，不必再重新制订一套监管措施。
责任编辑：魏琪
制作：邢博 倪钢
审核：邓利强
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